الألم الباطني عرض شائع عند الأطفال، يحدث عند 12% من الإناث، و5،9% من الذكور، ما لم يكن أكثر بكثير، لاختلاف الأشخاص اختلافًا بينًا في تحملهم للألم واستجابتهم له، فترى من الأطفال من يصرخ بشدة لألم بسيط ألم به، وترى آخر يتألم بصمت، أضف إلى ذلك تدخل العامل النفسي تدخلاً ملموسًا، يختلف الأمر من بيئة لأخرى متعلمة أو غير متعلمة، مدنية أو قروية، كما يختلف بين الأصقاع، اختلاف الإحصائيات ومعايير التشخيص فيها.
والألم الباطني عرض مزعج، يتراوح ما بين الشكوى الصرفة، والتلوّي من الألم أو ربما الصراخ، وقد يضع الأهل والطبيب في موقف لا يحسدون عليه.. فمنه البسيط العارض، ومنه ما يحتاج إلى قرار شجاع في لحظة حاسمة لا تنقصه حكمة. ورغم شيوع الألم الباطني، يصبح هذا الألم شيئًا مهمًا إذا تشارك مع أعراض أخرى من إقياء أو اضطرابات معوية أو ارتفاع في درجة الحرارة.
وقد يزمن الألم أو يتكرر، وقد يكون تحديًا للطبيب، لكن لنعلم أننا لا نجد سببًا عضويًا عند 92% من الأطفال الذين يعانون من الألم المتكرر، بعد إجراء كامل الاستقصاءات، ومع هذا يجب أن نفترض أن كل ألم باطني يشكو الطفل منه حقيقي، وأن نسعى إلى معرفة صفاته وتحديد مكانه وسببه، وهذا يتطلب معرفة جيدة بآليات الألم الباطني، وتشريح البطن.. ولا تقل الخبرة العملية قيمة عنهما، فلكل عمر آفاته الشائعة، ولكل منطقة عللها وأمراضها.
(الأعصاب الناقلة للألم في البطن)
النوع الأول: وهو للجلد والعضلات، والألم الناجم عنهما يدعى الألم الجداري Parietal، وهو ألم موضعي شديد، ويتفاقم بالحركة، وقد يكون جانبي التوضع.
أما النوع الآخر: للغشاء المحيط بأحشاء البطن (البريتوان الجلدي)، والألم فيه مبهم غير موضعي، يدعى الألم الحشوي Visceral وهو ألم على الخط المتوسط، مع إصابة القطاعات التابعة لتعصيب كل حشا، فهو إذن على أنواع:
ـ الألم الشرسوفي Epigastrie: في المنطقة أســــــفل القص، ويكون منشـــؤه الكبــد، أو الأقنية الصفراوية، أو البنكرياس، أو المعدة، أو أعالي الأمعاء.
ـ الألم حول السرة Periumbilieal: من بـــاقــي الأمعــاء الدقيقــة، أو الأعــور، أو الزائدة الدودية، أو القولون الصاعد.
ـ الألم فوق العانة Suprapubie: من بــاقــي القـولــون، أو السبيل البــولي، أو أعضاء الحوض.
ـ الألم الرجيــــع (من غيــــر مكانه) Reperred: ويفسر باشتراك الطريق العصبي المركزي للألم، حيث يشعر المريض بألم في كتفه مثلاً بينما يعاني من التهاب المرارة.
وتبقى للعوامل الاجتماعية والثقافية والنفسية من القلق والتوتر والطبيعة الشخصية للأهل والطفل، والثبات النفسي، والخبرات المؤلمة السابقة، وارتكاس الأهل لألم طفلهم من عطف وحنان، أو خوف وجزع، أو عدم اكتراث ولا مبالاة، ودرجة ثقافة الأهل وتربيتهم وبيئتهم، يبقى دورها المهم في الألم.
(آليات الألم الباطني)
هناك ما يسمى بالتوتر المفاجئ: Sudden Jensian كما في تمدد المعدة أو الأمعاء، والألم الماغص في الانسداد، أو التشنج نتيجة قرحة أو تخريش.
بالإضافة إلى نقص التروية Jselemia: كما في انسداد الأوعية، وفي الانغلاق والانفتال والفتق المختنق.
وآخرًا ما يسمى بـ تخريش البريتوان P.Jvuitation: وهو إما موضعي كالتهاب الزائدة أو الحويصل الصفراوي، أو معمم كما في التهاب البريتوان.
(أما عن أنماط الألم الباطني فهناك ما يسمى)
بالألم الانفجاري: كما في انفجار حشا أجوف أو أم دم، والقولنج الصــفراوي أو البولي.
والألم السريع الشديد الثابت: كما في اختناق الأمعاء والخثار المساريقي، والتهاب المعثكلة الحاد.
والألم المتقطع الماغص مع فواصل حرة: كالتهاب المعدة والأمعاء، وانسداد الأمعاء.
والألم المتدرج الثابت: كالتهاب الزائدة والتهاب الحويصل الصفراوي.
(وتعود أسباب الألم الباطني إلى عدة مظاهر)
منها ما كان ذا علاقة بالبطن، ومنها ما كان خارج البطن فمثلاً هناك.
ـ الأنبوب الهضمي: وهو التهاب المريء والمعدة والأمعاء والزائدة، تدرن الأمعاء، التهاب القولون القرحي، انغلاق الأمعاء، الانفتال، الطفيليات، الأورام، سوء الامتصاص، الإمساك.
ـ والعقد المساريقية (التهاب، نقائل سرطانية) والأوعية الدموية (التهابات الأوعية كالذأب الحمامي وفرفرية هينوخ شونلاين، واسندادات الأوعية).
ـ والبريتوان: وهو التهاب الكبد، احتقان الكبد (قصور قلب)، خراجات الكبد وتحت الحجاب، التهاب الطرق الصفراوية وانسداداتها والحصيات الصفراوية.
ـ والتهاب البنكرياس: ورضوضه أما، الطحال: فهو الضخامات المفاجئة (التهاب، نزف، تمزق).
ـ وجدار البطن: التشنج العضلي (برد، قيئ، سعال..) داء المنطقة (زونا)، الفتوق.
ـ بالإضافة إلى الجهاز البولي التناسلي: وهو الالتهابات، الحصيات، التشوهات، الأورام، الخراجات الحوضية، كيسات المبيض المنفتلة.
ـ والألم الرجيع: ذات الرئة القاعدية، ذات العظم والنقي، انفتال الخصية.
وأمراض الدم: الانحلالات (فقر دم منجلي)، الناعور، السرطان.
ـ وعمومًا الأمراض العامة: التهاب اللوزتين والأذن الوسطى والحمى الرثوية، والتهاب السحايا والدماغ، والحصبة، والقرمزية، النكاف، والشلل، والربو.
ـ والأمراض العصبية الصرع (البطني) والشقيقة (البطنية).
ـ والغدد والاستقلاب: السكري، فرط نشاط الدرق، داء أديسون، فرط شحوم الدم، البورفيريا، نقص كلس الدم، نقص البوتاسيوم، نقص السكر.
ـ والأسباب النفسية: مشكلات الأسرة (شجار، احتداد، طلاق، وفاة، مرض، تأنيب..) مشكلات المدرسة والزملاء (ضرب، فشل دراسي، إهمال، إزدراء..).
(مقاربة المريض المصاب بألم باطني)
يجب أن نعرف أولاً هل الألم حديث العهد أو قديم متكرر وما شكله ومدته وهل هو مستمر أو متقطع، فالألم المتقطع الذي يذهب ويأتي لا يميل لأن يكون التهاب زائدة. كما أن أغلب أشكال الألم المتكرر غير العضوي تتوضع بشكل مبهم حول السرة. إن ربع الأطفال الشاكين من ألم متكرر بدون آفة عضوية يعانون من ألم بطني شديد. إذا كــان الألــم كوخــز الإبـرة فهو جنــبـي أو بريتواني وقد يشبه طعنة الخنجر أما الألم المتردد الذي يدوم دقائق فيميل لأن يكون معوي المنشأ، وإذا حدث النوم بعد الألم (بعيدًا عن الأدوية) فقد يكون الأمر أمر نوبة صرعية. وإذا زادت مدة الألم المستمر عن ثلاث ساعات فالحالة إسعافية ما لم يثبت العكس.
ويجب أن نعرف مثيرات الألم، فالألم الجنبي أو البريتواني يثاران بحركات التنفس.
ونسأل عن الأعراض المرافقة من صداع وحمى وإسهال وقيء.. وإذا كان البريتوان خاليًا من علامات الإنتان، فقد يكون الأمر أمر زائــدة خلــف الأعــور أو زائدة معزولة تمامًا بالثرب، وهنا لا يوجد ضعف شهية، بل قد يشعر المريض بالجوع. وعندما يكون الألم ناجمًا عن حالة جراحية حادة، فالألم يسبق الأعراض الأخرى كالقيء، خلافًا لالتهاب الأمعاء حيث يحدث الغثيان والقيء أولاً.
وإذا لــم يـخــرج المريــض الغــازات أو الفضلات لمدة 24-48 ساعة فالمسألة مسألة انسداد، وهنا لابد من انتفاخ البطن والإقياءات المستمرة. أما الإسهال فيرى في التهاب المعدة والأمعاء، والتهاب الزائدة الحوضية، بينما يرى الإسهال المدمي في الزحار، والتهاب القولون القرحي، وربما في الإسهال العادي، وكل تخريش للأمعاء والقولون.
هذا وتشير الحرارة إلى الآفات الالتهابية، وهي ليست عالية في التهاب الزائدة.
(عمر المريض)
إذا بكى الرضيع فهو جائع على الأغلب، فإذا استمر بكاؤه بعد الطعام فهو متألم، والمغص الطفلي شائع يكثر في المساء، وفي الشهر الثالث من العمر.
إذا شكا الطفل الأكبر من ألم مفاجئ نفكّر عنده بالانغلاق، ويؤيد بوجود الدم في البراز والفحوص الشعاعية المناسبة، أما الطفل في سن ما قبل المدرسة، فنفكر عنده بالتهاب الزائدة والتهاب المجاري البولية، بينما نجد 90% من آلام أطفال المدرسة المتكررة وظيفية.
(فحص المريض)
يجب فحص المريض فحصًا كاملاً، بسبب كثرة الحالات خارج البطن التي تسبب ألمًا بطنيًا. وأثناء فحص البطن، نحاول محادثة المريض ونراقب وجهه. ويعتبر المس الشرجي أساسيًا ويجب الاعتياد عليه. ومن المناسب أن نذكر أن الأطفال دون السنتين يعبرون عن ألمهم بالصراخ والهياج وعطف القدمين.
إن صلابة البطن (الدفاع) تعبر عن التهاب البريتوان. ومن المهم أن نوضح مكان الألم وذلك بالجس بإصبع واحد، ففي التهاب الزائدة نجد منطقة بحجم عملة معدنية في الحفرة الحرقفية اليمنى.. أما في التهاب المعدة والأمعاء فالألم معمم بدون دفاع.
ويجب إجراء فحص كامل للدم (بول، سكر الدم والبولة) حسب الحالة، ويمكن إجراء استقصاءات أوسع ولاسيما في الحالات المزمنة (كالحمى الدورية العائلية).. كما يجب إجراء صورة لمنطقة الصدر والبطن بسيطة عند اللزوم، وقد نضطر إلى استقاءات شعاعية أوسع.
ـ وعمومًا يمكن أن نعتبر الألم البطني الحاد والإقياء عرضين شائعين في التهاب اللوزتين بسبب اعتلال العقد المساريقية والألم الانعكاسي عن طريق المبهم.
ـ وتعتبر ضخامة الكبد 2سم تحت الحافة الضلعية طبيعية حتى عمر السنتين.
ـ كذلك من الصعب جدًا أن نميز بين التهاب الطرق التنفسية العلوية، والتهاب الكبد، والحمى التيفية في بدايتها بسبب تشابه الأعراض. ويجب التفكير بالتهاب الكبد في الجائحات.
ـ لأن أغلب حالات الألم البطني الحاد ليست جراحية.
ـ وعادة يحدث التهاب الزائدة عند الأطفال أقل من ثلاث سنوات، وربع الحالات تقريبًا خلف الأعور وربعها حوضي، وقد يغيب الألم، ولا يوجد قيء دائمًا.. وتُرى أعراض بولية في الزائدة الحوضية وقد يُرى إســــهال عند الرضيـع أو في الزائـدة خــلف الأعـــور أو الحوضية. أما الحرارة فبسيطة عادة. ومن أهم الظاهرات كتلة بطنية نتيجة الانثقاب (50%)، التهاب برايتوان معمم (37%)، إسهال (20%)، عسرة تبول (8%).
ـ كما أنه ليس كل حمى مع ألم بطني وصداع وإمساك ولسان كتني في بلادنا هو حمى تيفية حتى يثبت العكس.
وهكذا نرى أن الألم الباطني عند الأطفال موضوع شائك، ولابد من صبر وتأن لفك رموزه وحل مشكلته قبل تسليمه لمبضع الجراح.
د. غالب خلايلي
رد مع الاستدلال
الروابط المفضلة