انتقلت منتديات لكِ النسائية إلى هذا الرابط:
منتديات لكِ النسائية
هذا المنتدى للقراءة فقط.


للبحث في شبكة لكِ النسائية:
عرض النتائج 1 الى 6 من 6

الغدة النخامية وارتفاع هرمون الحليب

(الحمل والولادة و الرضاعة - منتديات لكِ النسائية - الأرشيف)
...
  1. #1
    mama sousou's صورة
    mama sousou غير متواجد النجم الفضي
    تاريخ التسجيل
    Jan 2008
    الموقع
    الرياض(لبنانية)
    الردود
    1,675
    الجنس
    امرأة

    الغدة النخامية وارتفاع هرمون الحليب

    تعد الغُدّة النّخاميّة أهم الغدد الصّماء في الجسم، وهي مسؤولة عن تنظيم طائفة كبيرة من الغُدَد الصّماء، وما تفرزه من هرمونات مختلفة، ولذا فهي تسمّى أحيانا "الغدة الرئيسة".
    و الهرمونات - كما هو معلوم - مسؤولة عن تنظيم عمليات حيويّة كثيرة في الجسم تتعلق بالبناء والنموّ، وعمليّات الأيْض والتكاثر. و الهرمونات التي تفرزها الغدة النُّخاميّة عديدة منها هرمون الحليب، وهرمون النمو، والهرمون المنظم للغدة الكظريّة ( ACTH )، والهرمون المنشط للغدة الدرقيّة، والهرمون المنشط للتبويض، والعمليات الجنسيّة ( FSH و LH ).
    تقع الغدة النّخامية في منتصف الدّماغ في تجويف عظمي، ويمر بجانبها عصبا البصر، ولذا يحصل في حالات تضخم الغُدّة النّخاميّة شيء من الضّغط على العصب البصريّ ما يؤدّي إلى الإصابة باختلالات في النظر والصّداع.
    كما يسبّب تضخم الغدة غير النشط إلى تثبيط إفراز الهرمونات من الغُدّة نفسها، وبالتالي تدنّي مستوياتها في الدّم، وضعف عمل بقيّة الغُدد في الجسم .

    هرمون الحليب
    هرمون الحليب هو أحد أهم الهرمونات التي تفرزها الغدة النّخاميّة . في الأحوال الطبيعيّة يعمل هرمون الحليب على استحثاث الثدي لدى المرأة لإفراز الحليب بدءًا من أشهر الحمل الأولى. وبعد الولادة تبدأ معدّلات الهرمون في الانخفاض إلا أنْ تباشر الأم عمليّة الإرضاع، وحينها يبقى الهرمون مرتفعًا في الدّم.
    أكثر أنواع أورام الغدّة الدرقيّة انتشارا هو تضخم الجزء المسؤول عن إفراز هرمون الحليب، وهو تورّم حميد ينتج عنه زيادة في إفراز الهرمون في الجسم، وظهور بعض الأعراض المميّزة لدى الجنسين .
    تسبب المستويات المرتفعة من هرمون الحليب "العقم" لدى المرأة و اضطرابات في الدورة الشهريّة؛ فتطول فترة ما بين الدورات أو تتغير كمية الدم من شهر لآخر. . وربما تغيب الدورة الشهريّة نهائيًّا لدى بعض المُصابات . كما يزيد إفراز الحليب من الثديين على رغم أن المرأة ليست حاملا ولا مرضعا . ومن الأعراض أيضا ضعف الرغبة الجنسيّة وحصول آلام عن المعاشرة الزوجية نظرًا لحصول جفاف في المِهْبل .
    وأما لدى الرّجال فأهم الأعراض الضعف الجنسي أو العُنّة . ونظرًا لاختلاف الرجل عن المرأة فسيولوجيا وبدنيًا، فليس هناك أعراض واضحة تُنبئ بالمرض، ولذا فقد يمرّ وقت طويل دون أنْ يكتشف المرض إلا أنْ يُصاب الرجل بصُداع مزمن أو اختلال في النظر . وأما التغيّر في القوّة والرّغبة الجنسيّة فيكون متدرجًا غير ملحوظ، وربما عزاه الرّجل أو حتى الطبيب إلى أسباب أخرى . بل إنّ بعض الرجال قد يظنّون أنّ القوّة والرّغبة الجنسيّة لديهم طبيعيّة، ولا يدركون خطأ ذلك إلا بعد العلاج .كما تظهر أعراض ناتجة عن الضّغط الذي يسببه الجزء المتضخم على التراكيب المجاورة في الدّماغ.
    وتشير الإحصاءات إلى أنّ تورّم الغدّة النخاميّة المهم سريريا يصيب ما عدده 14 حالة في كل 100 ألف.ولا يعرف حتى الآن سبب لنشوء ورم الغّدة النخاميّة، كما أنّه لم يثبت أنّ لهذا المرض طبيعة وراثيّة.

    هناك أسباب أخرى لارتفاع هرمون الحليب غير أورام الغُدّة النخاميّة، ومن ذلك:
    - بعض الأدوية. وهناك مادة في الدماغ توجد بشكل طبيعي تسمى دوبامين ( Dopamine ). هذه المادة تعمل على ضبط معدل هرمون الحليب، وإبقائه في معدلات طبيعيّة غير مرتفعة. بعض الأدوية تمنع أثر مادة دوبامين، وبالتالي تحصل زيادة في إفراز الهرمون. من تلك الأدوية أدويةُ علاج الذهان، وأدوية علاج الارتجاع المعدي والقيء مثل ( Domeperidone و Metoclopramide ) .
    - ومن الأسباب أيضا أورام أخرى للغدة النخامية تمنع تأثير مادة ( دوبامين ) على مراكز إفراز هرمون الحليب.
    - ومن ذلك انخفاض معدل هرمون الدرقين فقد وجد أنّه يرتبط بارتفاع في هرمون الحليب.

    التّشخيص
    إذا ما اشتكت المريضة من زيادة غير طبيعيّة في إفراز الحليب أو صعوبات في الحمل أو اختلال في الدورة الشهريّة ،فإنّ الطبيب يعمل على قياس مستوى هرمون الحليب في الدم. فإذا ما كانت المستويات مرتفعة فربما كان ذلك هو سبب الشكوى المرضيّة. ثم يتمّ البحث في سبب الارتفاع بإجراء فحص مستوى هرمون الدرقين والسؤال عن أية أدويّة تتناولها المريضة يمكن أنْ تسبّب الارتفاع. ومن الفحوص المهمة أيضا فحص إشعاعي للدماغ بالأشعة المقطعية أو أشعة الرنين المغناطيسي وهي أفضل و أدق و ذلك لاستبعاد أورام الغُدة النّخاميّة وربما احتيج إلى إعادة الأشعة أكثر من مرة لمتابعة نموّ الورم. ومن الفحوصات أيضا قياس مجال الرؤية وفحص النظر لمعرفة مدى تأثر العصب البصريّ بالمرض.

    المعالجة
    في 80 % من الحالات يمكن معالجة تورّم الغُدّة النّخاميّة, وتقليص حجم الورم، وبالتالي تخفيض مستوى هرمون الحليب إلى المستويات الطبيعيّة عن طريق الأدوية. والدّواء المستخدم لذلك يسمى ( بروموكربتين Bromocriptine ) ويُؤْخذ بجرعات صغيرة متدرجة لتجنّب حدوث الأعراض الجانبيّة . غير أنّ الأدوية لا تفيد إلا جزئيا في حالات التضخم الشديد. وحينها يكون الحلّ هو الجراحة. كما أنّ الجِراحة تكون خيارًا بديلاً في حالات عدم تحمّل المضاعفات الجانبية للعقاقير، أو في حالة عدم نزول مستويات هرمون الحليب إلى المستويات الطبيعيّة. والجِراحة في أحسن الحالات تعمل على تخفيض مستوى الهرمون بنسبة 80 % و لذلك فإنّه يحتاج إلى الأدوية للمحافظة على مستوى طبيعيّ من الهرمون.
    يقوم بإجراء هذا النوع من العمليّات جرّاح المخ والأعصاب. وهي من العمليّات الدقيقة التي تحتاج خبرة ومهارة، وليس كلّ جراحي المخ والأعصاب يقوم بعمليات استئصال أورام الغدّة النّخاميّة.

    الحمل مع أورام الغُدّة النّخاميّة
    يمكن للمرأة المصابة بتضخم بسيط في الغدة النخامية أن تحمل. غير أنّها تتعرض لمزيد من تضخم الغُدّة، وربما زيادة في إفراز هرمون الحليب أثناء الحمل. و هذا متوقع؛ لأنّه يحدث في الحالات الطبيعيّة أنْ يزيد حجم الغدّة النخامية، ويزيد إفراز هرمون الحليب في الحمل. ولهذا فالحامل تحتاج إلى متابعة قريبة لتفادي التضخّم الكبير الذي قد يحمل مضاعفات وخاصة على العصب البصريّ.
    وبشكل عام يجب على المرأة المُصابة بتورّم يسير في الغدة النّخاميّة أنْ تُناقش موضوع الحمل مع طبيبها المعالج قبل الشروع في ذلك؛ لكي يُجري الطبيب تقييما للحالة من جهة حجم الورم، ومستويات الهرمونات قبل أنْ ينصحها بالحمل.
    و إذا كانت المرأة تأخذ دواء بروموكربيتن فإنّ عليها أنْ تتوقف عن تناوله عند إرادتها الحمل.


    <A style="TEXT-DECORATION: none" name=PageUp>فرط هرمون البرولاكتين ـ هرمون الحليب

    تطرح العديد من السيدات الكثير من التساؤلات حول هرمون الحليب و خاصة لأثره الغير مباشر على الدورة الطمثية و الخصوبة


    ما هو البرولاكتين


    هو هرمون موجود بشكل طبيعي بالجسم البشري. عند النساء و الرجال. تقوم بإفرازه الغدة النخامية. و هي الغدة الأم التي تشرف على مجمل غدد الجسم.


    تتواجد هذه المراكز بوسط الدماغ.


    الصورة مقتبسة من موقع كلية الطب Site Pitié-Salpêtrière

    تفرز الغدة النخامية عدة هرمونات، منها ما يسيطر على الوظيفة الدرقية و منها ما يسيطر على وظيفة المبايض و غيره.

    كما تفرز هذه الغدة بشكل ثانوي هرمون الحليب أو البرولاكتين و تطلقه بالدورة الدموية ليمر على جميع أعضاء الجسم. و لكنه يختار منها بعض الأعضاء ليمارس عمله.

    فالبرولاكتين هو إذا رسول يحمل أوامر الغدة النخامية إلى باقي أعضاء الجسم.

    وظيفة البرولاكتين الأساسية هي تحريض الثديين على إفراز الحليب و إدراره. كما قد يتمتع أيضا بوظائف أخرى ما تزال من ضمن الأسرار التي لم يتمكن الطب من الإحاطة بها جميعها.

    من أهم أدوار البرولاكتين خارج الثدي أنه يؤثر أيضا على المبيضين فيثبطهما و يمنع الإباضة.

    هذا يفسر السبب الذي يمنع الكثير من المرضعات من الحمل و يسبب غياب الطمث أثناء فترات الإرضاع.

    أما عند الرجال فيقوم البرولاكتين، عندما يكون معدل إفرازه ضمن الحدود الطبيعية، يقوم بتحريض الخصيتين على إفراز التستوسترون و تنشيط عملية إنتاج النطاف.

    حتى يكون البرولاكتين مفيدا للجسم، يجب أن لا يزيد إفرازه عن الحد الطبيعي. و فرط الإفراز يكمن وراء العديد من المشاكل عند الرجال و النساء.

    العوامل التي تنشط إفراز البرولاكتين
    ـ الحمل، و هنا تكمن وظيفة البرولاكتين الأساسية حيث يحضر الثديين للإرضاع.

    ـ فترة الرضاعة تشهد أيضا زيادة ملحوظة بإفراز البرولاكتين.

    ـ مداعبة حلمة الثدي.

    ـ النوم

    المجهود الفيزيائي، و حالة الشدة. و لهذا يطلب ممن يريد تحليل هرمون البرولاكين أن يكون بحالة الراحة.

    ـ نقص معدل السكر بالدم.


    كما تتنوع كمية البرولاكتين خلال النهار، و يلاحظ مثلا أنها ترتفع لأقصى حدودها بالليل و نلاحظ أدنى حدودها ساعة بعد الاستيقاظ.

    و أهم العناصر التي تباطأ إفراز البرولاكتين هو الدوبامين Dopamine و هو مادة طبيعية يفرزها الجسم. و بشكل خاص بعض أماكن الدماغ و تنتقل إلى الغدة النخامية و تقوم بعملها بالسيطرة على البرولاكتين.

    ماذا يحصل عند المرآة عندما تتجاوز كمية البرولاكتين حدودها الطبيعية؟
    يحصل عند السيدة نفس المظاهر التي يمكن مشاهدتها أثناء الحمل:
    ـ يغيب الطمث، و تعاني السيدة من ضعف بخصوبتها.
    ـ يبدأ إدرار سائل حليبي الشكل من الثديين. و هو حليب مختلف عن حليب المرضع.

    هذين العرضين يوجهان لفرط إفراز هرمون البرولاكتين. و لكن لا يمكن الاعتماد على الأعراض لوحدها. يجب تحليل الدم و معايرة هرمون البرولاكتين للتأكد من زيادته عن الحدود الطبيعية. و نشير هنا أن هذه الأعراض قد تتواجد بحالات أخرى لا علاقة لها بهرمون البرولاكتين.

    أما عند الرجال، فأن ارتفاع معدل البرولاكتين عن حدوده الطبيعية فهو أمر نادر و قد يسبب عنانة و نقصان بالرغبة الجنسية، و مشاكل بالانتصاب. كما قد يلاحظ الرجل انتفاخ بحلمات ثدييه و قد يخرج منها بضعة قطرات من سائل حليبي الشكل، كما قد يعاني الرجل من ضعف بالخصوبة.

    عندما يشعر الشخص بأعراض شبيه لما هو مذكور أعلاه يجب أن يستشير طبيبه لتقييم الحالة. سينصح الطبيب بمعايرة هرمون البرولاكتين بالدم. و تقوم أغلب المختبرات بإجراء هذا التحليل.

    أفضل الشروط التي تسمح بالحصول على أرقام صادقة هي:

    ـ إجراء التحليل صباحا، بعد الاستيقاظ بساعة.
    ـ لا ينصح أن يكون الشخص على الريق. لأن الجوع يسبب حالة من الشدة ترفع البرولاكتين. ينصح الشخص بتناول وجبة خفيفة أثناء العشاء السابق لموعد التحليل مع عدم الإكثار من اللحوم و البروتينات..
    ـ و يفضل أن يتجنب ملامسة حلمات الثدي و ممارسة الجماع صباح التحليل و أن يستريح نصف ساعة بعد الوصول إلى المختبر.

    الحصول على نتيجة مرتفعة يتطلب أن يحلل البرولاكتين مرة أخرى بعد عدة أيام للتأكد من الأمر و خاصة لوجود العديد من الظروف التي تسبب ارتفاع بمعدل البرولاكتين بالدم دون أن يكون هذا الارتفاع مرضي.

    ما هي الأسباب التي تسبب الارتفاع المرضي لكمية البرولاكتين بالدم.

    بالإضافة إلى الشروط الجسدية المذكورة أعلاه، فإن تناول بعض الأدوية يسبب فرط بإفراز البرولاكتين/ من هذه الأدوية
    == الأستروجين
    == المهدئات العصبية
    == مضادات الخمول و الإحباط
    == بعض الأدوية الخافضة للتوتر الشرياني
    == بعض الأدوية المستعملة لمحاربة الأعراض الهضمية من غثيان و حموضة معدة و قرحة المعدة.

    و من المعروف أن مشاكل الكبد و الكلية تتدخل بتنظيم معدل البرولاكتين بالدم، لأن الجسم يتخلص من الكمية الفائضة للبرولاكتين عن طريق الكلية و الكبد، فتقصير هذين الجهازين يسببان زيادة نسبية بمعدل البرولاكتين.

    كما تترافق أمراض أخرى بالجسم مع زيادة بهرمون البرولاكتين مثل أمراض الدرق وأمراض الغدة فوق الكلية "الكظر"

    و قد يعود فرط هرمون البرولاكتين إلى ورم مفرز بالغدة النخامية. و هو بالغالبية العظمى ورم سليم غير سرطاني. هذا الورم هو عبارة عن تجمع لعدد من الخلايا النخامية حول بعضها فتأخذ شكل كتلة. بالغالبية العظمى من الحالات تكون هذه الكتلة مجهرية الحجم و تسمى micoadénome
    . و مع تزايد هذه الكتلة بالحجم يتزايد معدل إفراز البرولاكتين.
    و عندما يصل هذا الورم بالنخامى الـ 1 سم يسمى Macroadénome

    التحري عن هذا الورم يتم إذا عندما تصل كمية البرولاكتين إلى مقدار مرتفع. و بهذه الحالة يقترح الطبيب إجراء فحوصات شعاعية للدماغ " تصوير طبقي محوري ـ سكانر، أو طنين مغناطيسي." و يبقى سبب ظهور هذا الورم مجهول.

    و بالعديد من الحالات لا يوجد أي سبب يفسر فرط البرولاكتين بالدم.


    علاج حالات فرط البرولاكتين بالدم:

    عندما يوجد سبب واضح، فمن المنطقي معالجة السبب. فينصح بإيقاف الدواء المسبب لفرط البرولاكتين إن كان التخلي عنه ممكنناً

    الزيادة الغير معروفة السبب، و قسم كبير من الأورام المفرزة للبرولاكتين يمكن معالجتها دوائياً بالأدوية التي تثبط إفراز البرولاكتين.

    هذه الأدوية المتوفرة بالصيدليات تقوم بعمل مشابه لما تقوم به مادة الدوبامين التي يفرزها الجسم. لذا تسمى هذه الأدوية
    مؤازرات الدوبامين Agonistes dopaminergiques

    و بشكل عام تعمل هذه الأدوية بشكل جيد. و توجد عدة مركبات صيدلانية، البعض يجب تناوله يوميا و البعض الآخر مرة أو مرتين بالأسبوع.

    و بالحالات النادرة جدا قد يتطلب الأمر مداخلة جراحية عصبية من اجل استئصال الورم النخامي المفرز للبرولاكتين. و هي عمليات سهلة نسبيا بالمقارنة بما هو معروف عن العمليات الجراحية العصبية.


    هل يمكن شفاء حالات فرط البرولاكتين؟.

    بالغالبية العظمى من الحالات الأمر ممكن. سواء بمعالجة السبب "دواءـ أمراض غدد... "

    و بحالة وجود أورام صغيرة الحجم مفرزة للبرولاكتين، يمكن علاجها بنفس الأدوية المؤازرة للدوبامين. و لكن الجرعات يجب أن تكون ملائمة. كما لا يجوز الانقطاع عن العلاج بشكل مفاجئ. بل أن إيقاف العلاج يجب أن يكون بشكل تدريجي و بعد تحسن معدل البرولاكتين بالدم.

    هذه الأدوية تقلل من كمية البرولاكتين و تجلبه ضمن الحدود الطبيعية بأغلب الحالات. و تختفي بهذا أغلب الأعراض، أو على الأقل تخف.

    و لكن الشفاء التام قد يتطلب عدة سنوات من العلاج المتواصل. الإيقاف الباكر للعلاج قد يسبب عودة الأعراض.

    الأعراض الثانوية للعلاج:
    بالغالبية العظمى من الحالات تكون قابلية الجسم على تحمل هذه العلاجات ممتازة.

    و لكن الأمر لا يمنع، كما هي حالة أي دواء أن تظهر بعض الأعراض الجانبية للعلاج، غالبا ما تكون هذه الأعراض طارئة ـ تزول لوحدها و بسرعة.

    من أهم هذه الأعراض الجانبية الطارئة هي الدوخة عند الوقوف، إذ أن بعض هذه العلاجات تسب هبوط الضغط المفاجئ عند الانتقال إلى وضعية الوقوف.
    يتأقلم المريض سريعا مع هذه الأعراض.

    نفس الأدوية المؤازرة للدوبامين يمكن استعمالها لإيقاف إدرار الثدي، عندما لا ترغب السيدة بالإرضاع.

    ألم الثدي هل له علاقة مع فرط هرمون البرولاكتين؟


    فرط هرمون البرولاكتين ـ هرمون الحليب
    لا يسبب ألم بالثدي. على الأقل ليس السبب المباشر

    ما يسببه زيادة هرمون الحليب هو ادرار بالثدي و خروج سائل.

    هذا لا يغني عن ضرورة تكرار الفحص الذاتي للثدي و استشارة الطبيب الذي قد ينصح باجراء صورة للثدي ـ ماموغرافي.

    الألم الذي يحدث بالثدي. و الذي يرتبط بالدورة الطمثية. أي يظهر غالبا قبل الطمث و يختفي بعده، يعود سببه غالبا لاختلال بوظيفة المبيض. فيكون أثر هرمون الاستروجين غالب على هرمون البروجسترون.

    شرحنا عملية التوازن بين هذين الهرمونين بموضوع >> الدورة الطمثية.

    قد تترافق هذه الحالة مع ارتفاع بهرمون الحليب/ و قد يكون اختلال وظيفة المبيض ناجم عن فرط هرمون الحليب. و لكن ما يسبب الألم هنا ليس هرمون الحليب و لكن زيادة الاستروجين.

    تدعى الحالة متلازمة ما قبل الطمث

    هذه الزيادة تسبب من بين ما تسببه احتقان بالثدي

    أن كانت الحالة مزعجة قد تنصح السيدة بعلاج هرموني لتصليح هذا الخلل. أو يمكن تطبيق علاج موضعي بكريم حاوي على هرمون البروجسترون لتخفيف الاحتقان.




    منقول للامانة
    آخر مرة عدل بواسطة mama sousou : 03-11-2008 في 09:02 PM

  2. #2
    mano83's صورة
    mano83 غير متواجد النجم الفضي
    تاريخ التسجيل
    Sep 2006
    الموقع
    الرياض .. أحبهــــــــــــا ..
    الردود
    4,431
    الجنس
    أنثى
    مشكورة حبيبتي عالموضوع ..

  3. #3
    mama sousou's صورة
    mama sousou غير متواجد النجم الفضي
    تاريخ التسجيل
    Jan 2008
    الموقع
    الرياض(لبنانية)
    الردود
    1,675
    الجنس
    امرأة
    شكرا الك ان شاء الله كون قدمت بعض المعلومات الجديدة عن هذا الموضوع

  4. #4
    دندوشه1's صورة
    دندوشه1 غير متواجد عضو نادر
    تاريخ التسجيل
    Aug 2006
    الموقع
    في ارض الحرمين الشريفين
    الردود
    12,856
    الجنس
    أنثى
    جزاك الله الجنه

  5. #5
    randoda2002's صورة
    randoda2002 غير متواجد النجم الفضي
    تاريخ التسجيل
    Oct 2007
    الموقع
    فلسطينية نعيش في الاردن
    الردود
    3,806
    الجنس
    أنثى
    جزاك الله خيرا

  6. #6
    duduwa's صورة
    duduwa غير متواجد النجم البرونزي
    تاريخ التسجيل
    Jun 2008
    الموقع
    kuwait
    الردود
    520
    الجنس
    امرأة
    يسلمووو عالنقل المفييد

مواضيع مشابهه

  1. هرمون الحليب أو البرولاكتين ، ملف كامل وشامل عن هرمون الحليب
    بواسطة لطيفة البيضاوية في الحمل والولادة و الرضاعة
    الردود: 7
    اخر موضوع: 08-01-2015, 04:26 PM
  2. :::معجزة الغدة النخامية :::--->اختيار موفق <---
    بواسطة sarah224 في ركن التغذية والصحة والرجيم
    الردود: 12
    اخر موضوع: 19-03-2011, 04:22 PM
  3. مين كان عندها هرمون الحليب أو هرمون الغدة الدرقية.. وحملت؟؟ طمنوني....
    بواسطة **عقد الجُمان** في الحمل والولادة و الرضاعة
    الردود: 21
    اخر موضوع: 15-12-2009, 10:11 PM
  4. العلاج الطبيعي لعلاج التكيس وارتفاع هرمون الحليب (مكرر)
    بواسطة صلي علي النبي في ركن المواضيع المكررة
    الردود: 7
    اخر موضوع: 02-11-2009, 11:15 AM

أعضاء قرؤوا هذا الموضوع: 0

There are no members to list at the moment.

الروابط المفضلة

الروابط المفضلة
لكِ | مطبخ لكِ | جمالكِ | طفلكِ | تحميل صور | تكرات | المجموعة البريدية | لكِ أطباق لاتقاوم

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96