(استبانة خاصة بالعنف الاسري )

العمر ما بين :
 أقل من 20
 20 إلى 30
 30 إلى 40

المستوى التعليمي :
 غير متعلمة.
 دون الثانوي.
 ثانوي.
 جامعي فأعلى.

الحالة الأجتماعية:
 متزوجة.
 مطلقه.
 معلقة.
 أرمله.

الوضع الوظيفي:
 موظفة.
 غير موظفة.

كثرة الملامة والسب والشتم داخل الأسرة:
 دائماً.
 أحياناً.
 نادراً.

توبيخ الطفل داخل الأسرة:
 دائماً.
 نادراً.

توبيخ الطفل أمام الأقارب والأصدقاء:
 دائماً.
 أحياناً.
 نادراً.

السبب عند ضرب الطفل:
 تأديب.
 تفريغ طاقة.
 انتقام شخصي.
 بدون سبب.

الأداة المستخدمة في الاعتداء:
 قبضة اليد.
 عصى.
 غير ذلك ، حددي .......

العمر ما بين :
 أقل من 20 20 إلى 30
 30 إلى 40
المستوى التعليمي :
 غير متعلمة.
 دون الثانوي.
 ثانوي.
 جامعي فأعلى.
الحالة الأجتماعية:
 متزوجة.
 مطلقه.
 معلقة.
 أرمله.

الوضع الوظيفي:
 موظفة.
 غير موظفة.
كثرة الملامة والسب والشتم داخل الأسرة:
 دائماً.
 أحياناً.
 نادراً.
توبيخ الطفل داخل الأسرة:
 دائماً.
 نادراً.
توبيخ الطفل أمام الأقارب والأصدقاء:
 دائماً.
 أحياناً.
 نادراً.
السبب عند ضرب الطفل:
 تأديب. تفريغ طاقة.
 انتقام شخصي.
 بدون سبب.

الأداة المستخدمة في الاعتداء:
 قبضة اليد.
 عصى.
 غير ذلك ، حددي .......الحرمان